Direktorat Penelitian dan Pengabdian Masyarakat
Universitas Muhammadiyah Malang
Direktorat Penelitian dan Pengabdian Masyarakat
Universitas Muhammadiyah Malang

Program Pengabdian Hibah Pengabdian

AFTAR ISIAN

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN HIBAH PENGABDIAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

TAHUN 2O10

 

I.         Pejabat yang menandatangani Surat Perjanjian Pelaksanaan Kegiatan :

a.

Nama

:

...............................................................................

b.

NIP

:

...............................................................................

c.

Jabatan

:

...............................................................................

d.

Perguruan Tinggi

:

...............................................................................

e.

Alamat kantor

:

...............................................................................

...............................................................................

f.

Alamat Rumah

:

...............................................................................

...............................................................................

g.

Telepon/Fax Kantor

:

...............................................................................

h.

Rumah/HP

:

...............................................................................

e.

e-mail

:

...............................................................................

 

II.    Perbankan (bukan rekening pribadi atau yayasan) :

a.

Nama Bank

:

...............................................................................

b.

Alamat Bank

:

...............................................................................

c.

Nomor Rekening

:

...............................................................................

 

(lampirkan fotocopy rekening koran)

d.

Atas Nama

:

...............................................................................

e.

Nomor NPWP

:

...............................................................................

 

III.   Sumberdaya Manusia Perguruan Tinggi (Jumlah Dosen) :

S1:...........orang; S1:...........orang; S3:...........orang; Guru Besar:...........orang

 

IV.  Data Pengabdian Tahun 2009 :
     

1.

Jumlah Pengabdian yang dibiayai di luar DP2M

:

.................. Judul

2.

Jumlah Paten yang telah didaftarkan

:

.................. Judul

3.

Jumlah Paten yang telah diperoleh

:

.................. Judul

4.

Jumlah Artikel Ilmiah yang telah diterbitkan

:

.................. Judul

5.

Jumlah Buku Ajar yang Telah diterbitkan

:

.................. Judul

6.

Jumlah Teknologi Tepat Guna yang telah diterapkan

:

.................. Judul


1.

Jumlah Pengabdian yang dibiayai di luar DP2M

:

.................. Judul

2.

Jumlah Paten yang telah didaftarkan

:

.................. Judul

3.

Jumlah Paten yang telah diperoleh

:

.................. Judul

4.

Jumlah Artikel Ilmiah yang telah diterbitkan

:

.................. Judul

5.

Jumlah Buku Ajar yang Telah diterbitkan

:

.................. Judul

6.

Jumlah Teknologi Tepat Guna yang telah diterapkan

:

.................. Judul




                                                                                               

                                                                                                   ..........................,..........................2010

 

                                                                                                                     Cap/Stempel

 

.                                                                                                  .............................................................

                                                                                               Nama Pejabat yang berwenang manandatangani Surat Perjanjian

 

Catatan :

1.       Kesalahan mengisi akan berakibat terlambat/tidak dapat diproses pencairan dananya;

2.       Keterlambatan pencairan akibat kesalahan tersebut bukan tanggung jawab Ditjen Dikti;

3.       Tidak diperkenankan mengganti formulir ini.

Download : Daftar Isian Permintaan Pembayaran Hibah Pengabdian DIKTI 2010 (PPM)

Shared: