Program Pengabdian Hibah Pengabdian

AFTAR ISIAN

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN HIBAH PENGABDIAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

TAHUN 2O10

 

I.         Pejabat yang menandatangani Surat Perjanjian Pelaksanaan Kegiatan :

a.

Nama

:

...............................................................................

b.

NIP

:

...............................................................................

c.

Jabatan

:

...............................................................................

d.

Perguruan Tinggi

:

...............................................................................

e.

Alamat kantor

:

...............................................................................

...............................................................................

f.

Alamat Rumah

:

...............................................................................

...............................................................................

g.

Telepon/Fax Kantor

:

...............................................................................

h.

Rumah/HP

:

...............................................................................

e.

e-mail

:

...............................................................................

 

II.    Perbankan (bukan rekening pribadi atau yayasan) :

a.

Nama Bank

:

...............................................................................

b.

Alamat Bank

:

...............................................................................

c.

Nomor Rekening

:

...............................................................................

 

(lampirkan fotocopy rekening koran)

d.

Atas Nama

:

...............................................................................

e.

Nomor NPWP

:

...............................................................................

 

III.   Sumberdaya Manusia Perguruan Tinggi (Jumlah Dosen) :

S1:...........orang; S1:...........orang; S3:...........orang; Guru Besar:...........orang

 

IV.  Data Pengabdian Tahun 2009 :
     

1.

Jumlah Pengabdian yang dibiayai di luar DP2M

:

.................. Judul

2.

Jumlah Paten yang telah didaftarkan

:

.................. Judul

3.

Jumlah Paten yang telah diperoleh

:

.................. Judul

4.

Jumlah Artikel Ilmiah yang telah diterbitkan

:

.................. Judul

5.

Jumlah Buku Ajar yang Telah diterbitkan

:

.................. Judul

6.

Jumlah Teknologi Tepat Guna yang telah diterapkan

:

.................. Judul


1.

Jumlah Pengabdian yang dibiayai di luar DP2M

:

.................. Judul

2.

Jumlah Paten yang telah didaftarkan

:

.................. Judul

3.

Jumlah Paten yang telah diperoleh

:

.................. Judul

4.

Jumlah Artikel Ilmiah yang telah diterbitkan

:

.................. Judul

5.

Jumlah Buku Ajar yang Telah diterbitkan

:

.................. Judul

6.

Jumlah Teknologi Tepat Guna yang telah diterapkan

:

.................. Judul




                                                                                               

                                                                                                   ..........................,..........................2010

 

                                                                                                                     Cap/Stempel

 

.                                                                                                  .............................................................

                                                                                               Nama Pejabat yang berwenang manandatangani Surat Perjanjian

 

Catatan :

1.       Kesalahan mengisi akan berakibat terlambat/tidak dapat diproses pencairan dananya;

2.       Keterlambatan pencairan akibat kesalahan tersebut bukan tanggung jawab Ditjen Dikti;

3.       Tidak diperkenankan mengganti formulir ini.

Download : Daftar Isian Permintaan Pembayaran Hibah Pengabdian DIKTI 2010 (PPM)

Shared:
Program Pengabdian